Home
Re-Care
IBC
Diensten
Ambulante begeleiding
Intercultureel Schoolmaatschappelijk werk (ISMW)
Inburgering, participatie en sociale activering
Project op het snijvlak van zorg en veiligheid
Intercultureel Behandelcentrum (IBC) biedt diagnostiek en behandeling
Opvang en verblijf
Specialistisch tolken
Academy
Contact
Vacatures
Aanmelden
Cliënt aanmelden
Aanmeldformulier verwijzer of verwant
1
Gegevens verwijzer of verwant
2
Gegevens cliënt
3
Zorgvraag
Hidden
(Vereist)
De Heer
Mevrouw
Naam
(Vereist)
Voornaam
Achternaam
Organisatie
Functie
Relatie tot de cliënt
Telefoonnummer
E-mailadres
(Vereist)
AGB code (indien aanwezig)
Naam cliënt
Voorletter
Achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Niet gespecificeerd
Volledig adres
In welke gemeente woont de cliënt waar de indicatie op wordt afgegeven?
Telefoon
E-mailadres
Geboortedatum
MM slash DD slash JJJJ
Nationaliteit
Land van herkomst
Gesproken taal (talen: onderscheiden met spatie)
BSN of V nummer
Zorgverzekeraar
Polisnummer zorgverzekeraar
Huisarts (Naam + Adres)
Expliciete voorkeur mannelijke of vrouwelijke hulpverlener?
Man
Vrouw
Geen voorkeur
Reden voorkeur
De volgende velden alleen invullen als er sprake is van een aanmelding voor een cliënt jonger dan 18 jaar
Naam vader
Naam moeder
Gezag/maatregel
Beide ouders
Vader
Moeder
Voogdij
OTS
Voorlopige voogdij
Jeugdreclassering
Bij gescheiden ouders en gezamenlijke voogdij. Bij welke ouder is het hoofdverblijf van de cliënt?
Moeder
Vader
Aanmelden
Aanmelding voor
Ambulante begeleiding jeugd
Diagnostiek jeugd
Ambulante behandeling jeugd
Ambulante begeleiding volwassenen
Diagnostiek volwassenen
Ambulante behandeling volwassenen
Wonen
Omschrijving hulpvraag
Korte omschrijving voorgeschiedenis en eerdere hulpverlening/behandeling
Overige belangrijke informatie
Geen titel
Eerste keuze
Tweede keuze
Derde keuze
“
Als je tegen een persoon in een taal spreekt
die hij begrijpt, dan komt dit aan in zijn hoofd.
Als je tegen een persoon praat in zijn moedertaal,
dan komt dit aan in zijn hart.
“
– Nelson Mandela (1918–2013)
085 303 7417
info@re-care.org